1/20(月)サンパチ日報管理者K編@ケアプラン点検アドバイザー
AM
家族連絡調整
↓
主治医意見聴取
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有料老人ホーム連絡調整
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八戸市役所申請代行 情報請求
PM
三戸町・南部町ケアプラン点検アドバイザー
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支援経過記録
↓
帰宅
【今日のいいこと】
本日は、社会福祉士会からの推薦により、三戸町・南部町ケアプラン点検に社会福祉士としてアドバイザーで参加してきました。
今回は、三戸町・南部町から各1名の利用者のケアプランについて点検が行われました。三戸町は非公開、南部町は町内のケアマネジャーに公開されました。
アドバイザーは、青森県介護支援専門員協会副会長、理学療法士、主任介護支援専門員、そして社会福祉士として自分でした。
昨年は、八戸市ケアプラン点検に事例提供者すなわち点検される側として出席していたので、立ち位置が替わり、また違う視点で気づきがありました。
以下、ケアプラン点検でのアドバイス、コメントです。（順不同）
※一部私の個人的解釈も含みます
・体重とBMIを定期的に把握しているか。
目標とする体重、BMIを明確にするべき。
・1日の摂取カロリーと必要カロリーは？
・町や、町立病院の管理栄養士へ相談、活用することもできる。
・自歯数本で義歯がない状態のままでいいのか。
・刻みやお粥ではなく、常食を摂取することで、満腹中枢を刺激することにつながる。
・ケアマネからの助言が受け入れられず、本人の希望通りの間食や生活スタイルを継続した結果、健康や生命のリスクが高まることになりかねない。一度受け入れられなくとも、他専門職も巻き込み、根気強く説明していく姿勢が必要。
・「認知症」を日常生活の阻害要因にあげているのに、認知症進行防止の支援がプランニングされていない。
・自主運動や階段昇降をするのはいいことだが、体重増加へのアプローチもしなければ、逆に膝などを痛めるリスクがある。階段昇降ではなく片足立ちなども有効。
・利用しているデイサービスが、外部のリハビリ専門職と連携する体制があるかどうか(生活機能向上連携加算)、確認する必要がある。なければデイケアを検討。
・間食やお酒での血糖値の上昇下降によりアルツハイマー認知症の発症リスクが高まるという研究結果がある。
・甘いものを控えるのではなく、糖質を外して甘いものを摂る。
・支援経過の記録量は多いが、出来事のみの日記のような記録となっている。目標に対する評価の記録がない。
（ケアマネとしての判断や支援の根拠がない）
・薬には様々な副作用、疾患発症リスクもあるため、十分留意して支援する必要がある。
・ケアマネジャーとして主治医との連携はどの程度しているか。主治医から様々な提案、アドバイスが支援に役立つ場合がある。
・食事摂取している場面を観察、アセスメントしたことがあるか。
・有料老人ホームに入居したからといって、提供されている食事から過不足なく栄養が摂れているとは限らない、観察、アセスメントが必要。
私からは、
・インフォーマルサービスがケアプランに組み込まれていない。最低限、現在実施している本人(セルフケア)、家族、施設等の支援をしっかり記載していくことで、インフォーマルサービスへの意識を高め、できれば、地域サロンや認知症カフェ、町内活動、ボランティア等の活用を検討したい。
・アセスメントの「本人のしていること」が空白であるが、本人のストレングス（持っている力、能力）をどのように分析しているか。
本人ができそうなことは？趣味、特技は？
それらをエンパワメント（力を強める、生かす）ことで、本人の役割となり、承認することで楽しみや生きがいにつなげたい。
・洗濯が訪問介護の生活援助となっているが、本人が関わることはできないか。本人の力があれば、身体介護区分の「自立生活支援・重度化防止のための見守り的援助」で、一緒に手助けや声かけをしながら本人の役割としてできるのではないか。
・過食の原因をどのように分析しているか。
・第3票に本人の過ごし方の記載が少ないが、普段どのように過ごしているのか。本人の「暇だ」との言葉から、無為に過ごす退屈な時間が、過食の要因となっている可能性はないか。趣味や特技、役割や楽しみ、知人友人、インフォーマルサービスの活用などを組み合わせ、支援できないか。
・他利用者との口論や、居室環境への不満がストレスや不安につながり、過食の要因となっている可能性はないか。逆に、間食をすることで、ストレスやアルコール欲求をコントロールできているとも考えられる。間食を全て悪として制限せず、ストレスを軽減する環境調整をする必要がある。
・限度額超過のプランニングとなっているが、訪問介護の「服薬介助と確認、体調確認、通所の薬準備」に毎日29分という時間が必要であるか確認が必要。
・家族関係にない協力者に、今後どこまで、金銭管理や身元引受けを頼めるのか。本人と意思疎通できなくなった場合、金銭管理はどうするのか。
死後事務はどうするのか。疎遠な兄弟とも連絡を取り繋がっておく必要がある。
必要に応じ、アップルハートや任意後見、成年後見など検討する必要がある。
町でも市民後見人の養成が始まったところであり、今後利用できる可能性もある。
・今後の生活の見立て、自宅が終の住処となるのか、意思疎通が図れるうちに本人、協力者、親族間での共有の場も必要ではないか。
・八戸市では失語症サロンが定期開催されているので、インフォーマルな社会資源として把握しておく必要がある。
・アセスメントとして使用しているフェースシートでは、厚生労働省通知の課題分析標準23項目を満たしていない可能性があり、アセスメントの抜けがないか確認必要。
・週間サービス計画表と利用表のサービス提供時間に相違がある。軽微変更処理したのであれば記載が必要。サービス事業所が勝手に時間を変更する不正行為と見なされないように。
といったコメントをさせていただきました。
他者のケアプランを点検することで、自分のケアプランを振り返り、気づきを得ることにつながる貴重な機会となりました。
文面にすると、なんとも偉そうですが、自分も少し緊張していたので、あえて、適度に控えめに、時々どもりながらお話させてもらいました。
自分もケアマネジャーとして、自立支援と本人の自己決定、専門職から見たニーズと本人のデマンドの狭間で迷うこともあり、事例提供者の葛藤もよく理解でき、また、利用者と面談したわけでもないので、断定的なアドバイスは控えました。
ケアプラン点検を受けて、そして、今回アドバイザーになって感じることは、これらの支援を完璧に実践できれば、利用者のQOLは高まり、ケアマネジャーとしてもとてもやりがいを感じると思いますが、問題は、利用者35名程度担当する中で、一人一人の利用者にどこまで深く関わり、いかにして勤務時間内で仕事を完結させ、ケアマネジャーのワークライフバランスと両立を図っていくかという点です。
もちろん「時間がないから」は理由になりませんので、しっかりした専門知識とケアマネジメント技術の習得に励みつつ、本人、家族、専門職、関係機関、行政などあらゆる社会資源を結びつけ、活用しながら、最大限、業務の効率化と生産性の向上を図っていく必要があると改めて思いました。
他者にアドバイスしたからには、気を引き締めて自分も精進します。
今日も一日おつかれさまでした！
